FATTURA N. ___________________

All’Ufficio SERVIZI CIMITERIALI
cADE  S.p.A.

OGGETTO: Richiesta di INUMAZIONE SALMA

Il/La sottoscritto/a __________________
nata a ______________________il ______________________
residente in ______________________in _____________________________________
recapito telefonico ______________________
C.F  ______________________
in qualità di ______________________ e in rappresentanza degli altri parenti di pari grado aventi titolo per
________________________   deceduto/a il  ____________ a  ________________
nel rispetto delle normative vigenti, sollevando la Società ADE s.p.a. e l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità consapevole della responsabilità civile e penale relativa a dichiarazione false o mendaci rese ai sensi del DPR 445/2000;
CHIEDE
La tumulazione delle SALMA del sopraccitato defunto al cimitero di __________________
CAMPO : ____________________
FOSSA : __________________

Con arrivo il giorno  ______________	alle ore ____ circa.

TOTALE FATTURA LAVORI ADE SPA : 

Collecchio, lì _______
Il richiedente
(firma leggibile)

                      __________________________________    
□ DICHIARA di manlevare la Società, salvo accertamento di comportamenti di dolo o colpa grave, dalla responsabilità per l’eventuale rottura delle lapidi e delle relative cornici del suddetto manufatto.

Il richiedente
(firma leggibile)
                      ________________________
Si allega copia del documento d’identità 

ADE   S.p.A. –Servizi Cimiteriali   -  Cimitero di Collecchio   –  Tel. 05211715752 email : ade.collecchio@adespa.it                                                                                                    

SI AUTORIZZA

L’ INUMAZIONE per il Giorno _______________	alle ore ____________

Collecchio, li____________

p. Il Responsabile
U.O. UFFICIO GESTIONE SISTEMA CIMITERIALI