FATTURA N. _________________________

All’Ufficio SERVIZI CIMITERIALI
cADE  S.p.A.

OGGETTO: Richiesta di TUMULAZIONE SALMA IN AVELLO 

Il/La sottoscritto/a ______________________
nata a ______________________il ______________________
residente in ______________________  in ______________________
recapito telefonico ______________________
C.F  ______________________
in qualità di ______________________e in rappresentanza degli altri parenti di pari grado aventi titolo per
______________________deceduto/a il  ______________________a  ______________________
nel rispetto delle normative vigenti, sollevando la Società ADE s.p.a. e l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità consapevole della responsabilità civile e penale relativa a dichiarazione false o mendaci rese ai sensi del DPR 445/2000;
CHIEDE
La tumulazione della SALMA del sopraccitato defunto al cimitero di ______________
Settore : ______________________
Avello N. ___________  F. _______________

Con arrivo il giorno ______________________	alle ore ____________circa.

TOTALE FATTURA LAVORI ADE SPA : _____________
Collecchio, lì ___________							Il richiedente
(firma leggibile)

                      __________________________________    
□ DICHIARA di manlevare la Società, salvo accertamento di comportamenti di dolo o colpa grave, dalla responsabilità per l’eventuale rottura delle lapidi e delle relative cornici del suddetto manufatto.

Il richiedente
(firma leggibile)
                    ________________________
Si allega copia del documento d’identità 

ADE   S.p.A.   –   Servizi Cimiteriali   -  Cimitero di Collecchio   –  Tel. 05211715752 email : ade.collecchio@adespa.it                                                                                                    

SI AUTORIZZA

La TUMULAZIONE DELLA SALMA per il Giorno ________________	alle ore ______________________

Collecchio, li ______________________						
p. Il ResponsabileU.O. UFFICIO GESTIONE SISTEMA CIMITERIALI