FATTURA N. ________________________

All’Ufficio SERVIZI CIMITERIALI
cADE  S.p.A.

OGGETTO: Richiesta di TUMULAZIONE CENERI in CELLETTA NUOVA DA ACQUISTARE IN CONCESSIONE PER ANNI 40. 

Il/La sottoscritto/a __________________________
nata a __________________________il __________________________
residente in __________________________in __________________________
recapito telefonico __________________________			
Email : ____________________
C.F  __________________________
in qualità di __________________________e in rappresentanza degli altri parenti di pari grado aventi titolo per
__________________________deceduto/a il __________________________a __________________________
nel rispetto delle normative vigenti, sollevando la Società ADE s.p.a. e l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità consapevole della responsabilità civile e penale relativa a dichiarazione false o mendaci rese ai sensi del DPR 445/2000;
CHIEDE
La tumulazione delle CENERI del sopraccitato defunto al cimitero di _______________________
Settore : _______________________________
Celletta N. __________ F. _____________

Con arrivo il giorno ______________ alle ore ______________
TOTALE FATTURA LAVORI ADE SPA : _________ 

Collecchio, lì ________________
Il richiedente
(firma leggibile)

                      __________________________________    
□ DICHIARA di manlevare la Società, salvo accertamento di comportamenti di dolo o colpa grave, dalla responsabilità per l’eventuale rottura delle lapidi e delle relative cornici del suddetto manufatto.

Il richiedente
(firma leggibile)
                      ________________________
Si allega copia del documento d’identità 

ADE   S.p.A.   –   Servizi Cimiteriali   -  Cimitero di Collecchio   –  Tel. 05211715752 email : ade.collecchio@adespa.it                                                                                                    

SI AUTORIZZA

La TUMULAZIONE DELLE CENERI per il Giorno _____________	alle ore  _____________ 

Collecchio, li ___________________

p. Il Responsabile
U.O. UFFICIO GESTIONE SISTEMA CIMITERIALI