IL PRESENTE MODULO DEBITAMENTE COMPILATO E CORREDATO DALLA DOCUMENTAZIONE PREVISTA, DEVE ESSERE INVIATO AL COMUNE TERRITORIALMENTE COMPETENTE, CHE LO INOLTRERA’ ALLA PROVINCIA DI PARMA	Spett.le 
PROVINCIA di PARMA
Servizio Viabilità e Infrastrutture 
Ufficio Concessioni Pubblicità
PEC: protocollo@postacert.provincia.parma.it	

domanda di NULLA OSTA per accesso / recinzione / muro di sostegno / copertura fosso / opere di carattere permanente IN CENTRO ABITATO	

Il/la Sottoscritto/a…………………………………………………………………….………………………..
nato/a………………………………………..........………………....il…………………..…….…….
Codice fiscale  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
residente in Comune di ………...…………… ……………..(Provincia…….) C.A.P.….…................
Via/Piazza……………..…………………..............……………………………… n°.………...…......
in qualità di:
□ proprietario; 
□ intestatario;
□ titolare; 
□ legale rappresentante;
□ amministratore;
□ procuratore;
□ altro _________________________________________________;

della Ditta/Società (da compilare solo se soggetto diverso da persona fisica, indicando la denominazione o ragione sociale e la natura giuridica) ………………………………………................………….………………………..…………
Codice fiscale… _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|     e/o partita IVA ……………………………………..…
con sede in ……………………………………...........………………C.A.P.…………………..........
Via/Piazza ……………………………............
Telefono......…………………….…e-mail..…….……………………………………………………
Posta Elettronica Certificata (PEC) …….……………..…………………….......................................

•	del terreno/fabbricato sito nel Comune di _______________________catastalmente identificato 

al foglio n. ____, mappale/i n. ______

C H I E D E
il rilascio del nulla osta per il seguente intervento:
□ accesso della lunghezza di ml. _____________________
□ ad abitazione privata; 
□ per uso rurale; 
□ per uso commerciale, industriale o artigianale;
□ tombinatura fosso per un tratto di ml. _____________________;
□ muri di sostegno e controriva o strutture similari;
□ recinzione;
□ opere in fascia di rispetto: ___________________________________________________
□ altro tipo di intervento: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sul lato  DX □ SX □  della SP n. ________ di _________________________________________;
nel Comune di __________________________	
al Km. ____________  oppure  dalla progressiva km. ____________ alla km. _______________ 
alle coordinate GPS: ______________________________________________________________

I lavori per la realizzazione delle opere avranno durata prevista:
dal giorno _____________ al giorno _____________
oppure
dalle ore   __________ del giorno __________ alle ore   __________ del giorno __________

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

A tal fine il richiedente:
Chiede che tutte le comunicazioni relative alla presente istanza vengano trasmesse a:
______________________________________________________________________________;

Chiede che tutte le comunicazioni relative all’autorizzazione, una volta emessa, vengano trasmesse a:
______________________________________________________________________________;
Dichiara di accettare tutte le condizioni fissate nel provvedimento richiesto, canoni, prescrizioni tecniche particolari, nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia e dal Regolamento della Provincia di Parma;
⁭Dichiara che i lavori oggetto della presente istanza sono soggetti alle disposizioni di cui al Titolo IV del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. (Cantieri temporanei o mobili) e che il committente e/o responsabile dei lavori, nella persona del sig. _____________________________________ (indicare se committente o responsabile dei lavori) provvederà all’adempimento degli obblighi di cui all’art. 90 e segg. del medesimo D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. nonché del D.M. 4 marzo 2013 e s.m.i.

Allega:
•	Copia documento di identità in corso di validità del sottoscrittore dell’istanza;
•	In caso di procura, copia documento di identità in corso di validità del delegante;
•	N. 1 planimetria in scala 1:10.000 di inquadramento territoriale;
•	N.1 planimetria in scala 1:5.000 con indicazione della localizzazione dell’intervento richiesto e relative progressive chilometriche;
•	Estratto e planimetria catastale che evidenzi in modo preciso l’area dell’intervento richiesto;
•	Relazione tecnica dettagliata;
•	⁭Documentazione fotografica; 
•	N. 1 copie di elaborati tecnici in scala adeguata, firmati da un professionista abilitato iscritto all’albo/ordine professionale, opportunamente quotati, contenenti:
•	Planimetria delle opere che si intendono eseguire, con evidenziati lo stato di fatto e lo stato di progetto;
•	Sezione trasversale di tutto il corpo stradale e della fascia di rispetto;
•	Particolari costruttivi esecutivi ed eventuali certificazioni. 
•	Nulla-osta/Assenso del proprietario dell’area, qualora l’intervento richiesto interferisca con aree di proprietà di altri, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale;
•	⁭Pareri preventivi rilasciati precedentemente da altri enti se attinenti all’opera interferente con la strada provinciale;
•	Attestazione di versamento della tassa di istruttoria pari ad euro 100,00 effettuato tramite PAGO PA attraverso il link:

https://solutionpa.intesasanpaolo.com/IntermediarioPAPortal/noauth/contribuente/verificamail?idDominioPA=80015230347

•	Eventuale richiesta per ottenere uso esclusivo dello spazio antistante l’accesso ("Passo Carrabile") corredata da attestazione di versamento una tantum di euro 400,00 effettuato tramite PagoPA (1) attraverso il link:

https://solutionpa.intesasanpaolo.com/IntermediarioPAPortal/noauth/contribuente/verificamail?idDominioPA=80015230347

Spazio da compilare solo se l’istanza è presentata tramite incaricato tecnico:
Il tecnico incaricato è il Geom./Arch./Ing.________________________________, iscritto all’Albo/Ordine __________________, della Provincia di ________________ al n. __________, domiciliato a _______________________________ in via ____________________ n.___,   Tel.________________________   email______________________________________________
Indirizzo di posta certificata: ________________________________________________________

Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e delle leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportate corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i., recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data 									Firma

Spazio da compilare a cura del Comune competente:
Io sottoscritto/a ______________________________________________________________
in qualità di    _______________________________________________________________
telefono: ______________________________  e-mail: ______________________________ 
PEC: __________________________________
attesto la conformità delle opere oggetto della presente richiesta di nullaosta agli strumenti urbanistici ed edilizi attualmente vigenti.

Luogo e data									Firma

NOTE:
(1) REGOLAMENTO PROVINCIALE IN MATERIA DI AUTORIZZAZIONI, CONCESSIONI E NULLA OSTA STRADALI Art. 17- Occupazioni permanenti – punto a. – passi carrabili
Fuori dai centri abitati, per ottenere l’uso esclusivo dello spazio antistante l’accesso sottraendolo all’uso pubblico è necessario che l’istante:
1.	Specifichi nell’istanza di autorizzazione all’accesso, come previsto dall’art.46, comma 3 del Regolamento di esecuzione del C.d.S., la richiesta di occupazione permanente del suolo pubblico antistante, che, altrimenti, sarebbe destinato alla sosta dei veicoli;
2.	Corrisponda alla Provincia quale ente proprietario della strada, al rilascio dell’autorizzazione/concessione, una quota forfettaria per l’occupazione, la cui entità è stabilita nell’allegato B) del presente Regolamento
3.	Affigga il segnale di “passo carrabile”, riportante gli estremi dell’autorizzazione, come previsto dall’art. 120, comma 3, lettera e), fig. II.78 del Regolamento di esecuzione del C.d.S.